摘要
膝蓋痛常被診斷為肌腱炎、骨關節炎、退化性關節炎。本文指出各種醫療與物理治療皆無助於改善膝蓋痛，因為膝蓋痛的成因是過度使用的疲勞緊繃痠痛。英國運動醫學期刊表明肌腱炎、骨關節炎應排除於病理，故非物理治療的對象。疲勞緊繃痠痛是健康的正常現象，故醫療行為無效。非醫療行為的運動、按摩、體重管理能有效消除膝蓋痛、解決退化性關節炎。
引用本文：
李侑青，”退化性關節炎和膝蓋下方痛的成因與按摩解決辦法”，Dr. 李侑青的樂活養生教室，2021年9月28日，https://drleeclass.com/2021/09/knee-front-pain/。
大綱
膝蓋前方與下方疼痛的疾病
膝關節的疼痛可能發生在膝蓋的內側 (鵝掌滑囊炎，pes anserine bursitis)、外側 (髂脛束症候群，IlioTibial Band Syndrome，ITBS，俗稱跑者膝)、上方 (股四頭肌肌腱炎)，本文要談的是在膝蓋前方與下方的疼痛。為了簡化討論，本文所說膝蓋疼痛，皆指膝關節前方與下方的疼痛，醫學上稱為膝前痛 (Anterior Knee Pain, AKP)。
造成膝蓋疼痛的原因有屬於內科的疾病，有外傷，以及其他發生原因不明的疾病。內科疾病如：
- 痛風：尿酸堆積引起的關節炎。
- 類風濕性關節炎：慢性自體免疫發炎疾病，可能導致疼痛、腫脹、關節退化、骨骼侵蝕等問題。
- 骨腫瘤：較常見的是「骨肉瘤」，惡性程度較高。
外傷如：
- 前十字韌帶損傷，如圖一所示 [1]
- 膝蓋骨錯位
- 半月板撕裂
由內科造成的膝蓋痛較少見，一般人膝蓋痛時，通常不用擔心是內科造成的疼痛。由外傷造成的膝蓋痛，往往來自於瞬間的外力撞擊或扭傷，才會造成膝關節受傷。如果膝蓋痛的原因是罹患內科疾病或外傷的話，那麼應該去尋求醫師的治療。在醫師治療後，還可尋求物理治療師做後續的復健，幫助組織修復，回歸正常生活。
多數人膝蓋痛的原因，不是來自於內科疾病或外傷，而是來自於過度使用而無適當恢復，導致膝蓋痛。兒童常見的膝蓋痛疾病是脛骨粗隆骨骺炎 (apophysitis of the tibial tuberosity) [2]。在西方醫學上常稱為 Osgood Schlatter Disease (OSD) [3]。OSD 影響十分之一的青少年 [4]。通常為單邊膝蓋痛，但也有可能雙邊都痛 [5]。兒童過度使用膝蓋造成膝蓋罹患 OSD [6]。跑步、跳躍和爬樓梯等體育活動通常會加劇疼痛 [7]。OSD 的肌腱單元充分伸展和保持柔韌性的能力受到阻礙，在脛骨粗隆的張力增加，在嚴重的情況下，重複勞損可能導致脛骨粗隆部分撕脫，從而導致骨炎 [8]，如圖二所示 [9]。
運動員與青年人常見的膝蓋痛疾病是髕骨肌腱炎 (patellar tendinopathy)，也稱作跳躍膝 ( jumper’s knee)。跳躍膝是一種過度使用的疾病，許多運動員都曾受到它的影響 [10]。過去有些研究將跳躍膝視為一種退化性疾病 [11]。並且，跳躍膝與跳躍能力無關，跳躍能力的好壞並不影響跳躍膝的發生率 [12]。
在成年人的膝蓋痛，最常見的是膝蓋的骨關節炎 (knee osteoarthritis)，俗稱退化性關節炎。膝退化性關節炎的估計終生風險在男性中約為 40%，在女性中約為 47% [13]。退化性膝關節炎是緩慢的膝關節軟骨缺損，如圖三所示 [14]。膝蓋退化性關節炎確切的發病機制仍不清楚 [15]。並且從 X 光攝影難以判定退化性關節炎與膝蓋疼痛的關係 [16]。
為何膝蓋痛與退化性關節炎一直治不好
目前對於兒童 OSD 欠缺標準的臨床指引，最常見的診斷標準是脛骨結節疼痛 (97%)，最常見的治療方法是患者教育 (99%) 和運動療法 (92%) [17]。體外震波治療 (Extracorporeal Shock Wave Therapy, ESWT) 對於 OSD 的證據不足以被建議為治療方式 [18]。並且葡萄糖注射液沒有優於安慰劑注射液 [19]。
對於跳躍膝的保守治療方法，包括抗炎藥物、注射療法、物理治療、離心運動、體外衝擊波療法、矯形器等 [20]。然而，保守療法普遍無效 [21]。並且，使用肌內效貼沒有顯著緩解效果 [22]。
退化性關節炎的病理生理學尚未得到充分研究，目前尚無改善疾病的治療方法 [23]。長安醫院骨科醫師黃梓榕曾在受訪時表示，軟骨素、葡萄糖胺等保健食品，在退化性關節炎嚴重時吃是沒有效果的 [24]。目前沒有確定的治療方式可以緩解疼痛，手術也不一定能保證改善 [25]。薈萃分析表明乙醯胺酚 (acetaminophen，即市售之普拿疼) 對退化性關節炎的止痛效果低落 [26]。使用類固醇會導致軟骨或關節損傷並增加感染風險 [27]。高濃度血小板血漿 (platelet rich plasma, PRP) 未發現對生活質量和膝關節功能的臨床益處 [28]。鞋墊和鞋類宣稱能減少膝關節內收力矩，然而並未減緩疾病進展 [29]。足弓支撐鞋墊似乎不會減少膝蓋負荷，外側矯形器 (如圖四所示[30]) 在減輕膝關節內側的結構變化方面似乎無效，鞋墊與矯形器的效果缺乏長期推論 [31]。
以上各項研究報告說明，兒童、青年、運動員、成年人的膝蓋痛在常規醫療下的治療效果都是無效的。膝蓋痛與退化性關節炎一直治不好的原因，在於這些都不是疾病或受傷，而是健康的疲勞緊繃所引發的痠痛，醫療行為當然無法治癒本來就是健康的膝蓋。
醫療行為對於膝蓋痛無效，那麼哪些方法有效呢？兒童 OSD 膝蓋痛的原因是過度使用所導致 [32]。只要充分休息，兒童的 OSD 膝蓋痛隨著時間的推移會自然消退 [33]。強有力的證據顯示運動與負荷的管理能長期改善運動員的膝蓋痛 [34]。分析顯示，膝伸肌無力的膝退化性關節炎的總體風險增加 [35]。定期進行輕度至中度體育鍛煉對膝退化性關節炎患者俱有預防和治療雙重益處 [36]。總體來說，行為改變的教育、體重管理、鍛煉，被證明對退化性關節炎是有效的 [37]。
前述各種非醫療介入，都被證實對脛骨粗隆骨骺炎、髕骨肌腱炎、退化性關節炎有效，反而是各種藥物與物理治療等醫療行為對這些疾病無效，更證明這些膝蓋痛並非疾病或受傷，而是健康人的不舒服狀態。英國運動醫學期刊於 2014~2016 年刊登的數篇論文對這種健康現象卻透過病理化的方式納入醫療市場做出明白表示。將具有輕度問題的健康個體標記為「病態」令人擔憂，需要為為物理治療設定界限 [38]。肌腱病，一些模型清楚地表明，肌腱過度使用的病理過程本質上是非炎症性的，不主張回到「肌腱炎」模型，並且毫無疑問，放棄主要的消炎策略對肌腱病的治療具有極大的好處，因為消炎會阻礙康復、減緩細胞試圖恢復功能與可能導致增強的組織重塑 [39]。肌腱炎和退化性關節炎，兩種疾病都與肌肉骨骼組織超負荷有關 [40]。都不是發炎致病，應從病理化排除。
所以，如果被醫師診斷或物理治療師評估為肌腱炎、骨關節炎、退化性關節炎，因此被建議做藥物保守治療、物理治療、體外震波治療，甚至是注射治療如 PRP、玻尿酸 (如圖五所示 [41])，要當心自己接受的是不當的醫療產品推銷，花了錢卻浪費醫療資源、遭受無效的醫療。因為膝蓋痛根本不是疾病或受傷，所以醫療行為當然一直治不好本來就是健康沒有生病受傷的人。
運用按摩解除退化性關節炎和膝蓋痠痛
復發性或慢性活動相關的膝關節疼痛在年輕運動員中很常見，最常見的潛在原因是過度使用損傷 [42]。如果不承認或管理不善，過度使用的傷害會對年輕運動員產生長期的健康影響 [43]。所以，對於運動員的膝蓋痛，請不要再說是選手心理素質、態度不佳、心理作用了！生病受傷、疲勞緊繃痠痛、乳痠刺激疼痛，三者要分開來。
運動員不斷地挑戰自我，創造個人最佳成績，在訓練過程中常常需要忍受乳痠刺激帶來的疼痛。在這個部分要求運動員的心理素質是合理的，運動員要能勇於承受激烈訓練後的身體痛苦。同時，教練也要能即時監測與評估運動員的身體疲勞狀況，因為疲勞會帶來身體軟組織緊繃，而緊繃的軟組織不僅難以表現出最佳運動狀態，更會帶來痠痛和生病受傷的風險。國際奧委會在 2016 年 9 月發表兩項關於運動傷害研究成果的共識聲明：(1) 不當的負荷是受傷的主要危險因素，(2) 不當的負荷是急性疾病與過度訓練綜合症的主要危險因素 [44-45]。用口語化來說，當運動員的體能不足以應付訓練與比賽，或累積的疲勞來不及恢復，就是運動員受傷與生病的主要原因。
現在，我們知道其實各種肌腱炎、骨關節炎、退化性關節炎都不該被病理化，這些造成膝蓋痛問題的真相就是疲勞緊繃引發痠痛。疲勞緊繃並非疾病或受傷，所以醫療行為無效，不該尋求醫師或物理治療師治療健康的疲勞緊繃，而是要接受專業的運動防護指導和疲勞管理。對於身體素質不足以承擔活動所需的負荷而容易引發軟組織疲勞緊繃痠痛，需要持續運動以強化身體素質。而在強化身體素質的過程中，若發生疲勞緊繃痠痛，就要適當休息，以及接受專業按摩以快速解除軟組織的緊繃狀態。對於長期、慢性膝蓋痛，其實就是膝關節周圍的軟組織長期處於疲勞緊繃狀態，所以一直造成痠痛刺激感，甚至在蹲下或上下樓梯時膝蓋會感覺特別地不舒服。這類個案只要接受專業按摩，放鬆緊繃的軟組織，膝蓋痛的問題就會獲得顯著解決。
體感按摩對於膝蓋痛的按摩位置如圖六所示。按摩的位置不僅是膝蓋痛的部位，還有上方大腿肌群以及外側肌群。靠著專業的按摩鬆開膝蓋位置緊繃的軟組織，就能解決膝蓋痛、退化性關節炎、肌腱炎等等問題。（註：因為骨關節炎、肌腱炎已被英國運動醫學期刊宣告非疾病，所以按摩解決這些問題，並未宣稱療效，不牽涉任何醫療行為與宣稱療效）
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參考文獻
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