摘要
國內偏頭痛的盛行率約為 9.1%，偏頭痛是嚴重版的頭痛，如果頭痛時併發噁心、嘔吐、畏光等症狀，就是偏頭痛。反之，如果沒有這麼強烈的併發症狀，通常就是緊張型頭痛。緊張型頭痛是最常見的頭痛類型，有四分之三的人發作過，緊張型頭痛不是病，而是健康人的疲勞緊繃痠痛。中醫是治療偏頭痛的首選，按摩比藥物和物理治療還安全無副作用又有效。因為緊張型頭痛是健康人的疲勞緊繃痠痛，不是疾病，所以藥物治療、物理治療、針灸治療等醫療行為都對緊張型頭痛無效。證據表明按摩對緊張型頭痛最有效。
引用文章：
李侑青，”偏頭痛和緊張型頭痛的原因治療與按摩處理”，Dr. 李侑青的樂活養生教室，2021年8月21日，https://drleeclass.com/2021/08/migraine-and-tension-type-headache/。
大綱
偏頭痛的症狀與病因
根據健保署統計，全台約 17.2 萬人確診偏頭痛 (migraine)，女性是男性的 3 倍以上 [1]。國內偏頭痛的盛行率約為 9.1%，估計全台灣目前約有 150 萬人以上正飽受偏頭痛之苦，而其中約 10 萬人為慢性偏頭痛 [2]。在全世界的統計，慢性偏頭痛是一種嚴重的難治性疾病，影響全球 1% 至 2.2% 的總人口 [3]。
偏頭痛是嚴重版的頭痛，只影響單側頭部，通常伴隨著噁心、嘔吐、畏光等症狀，而且會隨著走動、頭部晃動加重症狀，部分患者還會對光線、氣味、聲音特別敏感。與偏頭痛相似的常見頭痛，還有叢集性頭痛 (cluster headache) 與緊張型頭痛 (tension-type headache)，三者不舒服的部位略有差異，如圖一所示。叢集性頭痛常被誤認為偏頭痛，根據台北榮總與台南新樓醫院調查研究顯示，患者要被正確診斷出叢集性頭痛，平均要八年又一個多月 [4]。與偏頭痛的症狀可做分別的是，叢集性頭痛的盛行率僅千分之三，且通常會伴隨著流眼淚、鼻塞、患側眼眶紅腫 [5]。因此在頭痛時，若無流淚等特殊症狀的話，不用擔心是叢集性頭痛。
在西方醫學，尚不清楚偏頭痛的確切病因 [6]。目前主要的病理解釋為大腦皮層的過度興奮，以及腦幹中三叉神經核裡的神經元對於痛感的控制異常 [7]。中醫則沒有「偏頭痛」這一病名，中醫依疼痛部位分為太陽經頭痛、少陽經頭痛、陽明經頭痛與肝心腎經頭痛，或只將頭痛視為疾病的其中一個症狀，例如外感、肝陽上亢、血虛、血瘀等皆可能會造成整體頭痛或局部頭痛。因此不能僅以頭痛的位置，就將西醫的偏頭痛與中醫的病名相互關連，還要考量更多診斷內容。
臨床上，對於中風腦溢血、心血管疾病高風險的患者，以及發生車禍傷到頭部的傷患，要特別注意他們的局部頭痛可能不是偏頭痛，而是其他危險疾病或受傷造成局部頭痛。例如蜘蛛膜下腔出血、顱動脈剝離、硬腦膜下血腫、顱內靜脈竇栓塞、腦瘤、腦膜炎、顳動脈炎等。藥物副作用或宿醉也可能有局部頭痛的症狀。在排除感染、外傷、腦部血管病變以及藥物副作用等引發頭痛的因素之後，雖然有時頭痛欲裂，卻沒有立即的危險性。對於偏頭痛的診斷標準，我們可以根據最新的國際頭痛疾病分類第三版 (The International Classification of Headache Disorders 3rd edition, ICHD-3) 幫自己檢測一下，頭痛符不符合「偏頭痛」的典型標準 [8]。ICHD-3 對典型偏頭痛的診斷標準如下：
- 發作症狀符合以下敘述 2 種以上
* 單側頭痛
* 博動性、抽動性的疼痛，像是血管一跳一跳的感覺
* 痛起來會不想活動，因為日常活動會加劇頭痛
* 中重度的頭痛，痛起來生活大受影響，甚至必須請假 - 頭痛時，併發以下症狀 1 種以上
* 噁心感，甚至嘔吐
* 畏光、怕吵，希望能暗一點、靜一點 - 發作時如果不吃藥，可能持續 4 小時以上。每次發作持續 3 天以內
- 曾經有 1～3 的頭痛經驗 5 次以上
如果以上四點都符合，頭痛患者就有極高的可能性是「典型的偏頭痛」。簡單來說，如果頭痛時併發包括噁心、嘔吐、對光線更加敏感、對聲音更加敏感，且肢體活動會加重疼痛的感覺，就是偏頭痛。反之，如果沒有這麼強烈的併發症狀，就要懷疑不是偏頭痛，而是稍後將提及的緊張型頭痛 (又稱緊縮型頭痛、緊繃型頭痛)，也就是頭部的疲勞緊繃痠痛。
偏頭痛的治療、中醫治療、物理治療
中醫不將「偏頭痛」視為一疾病，而將局部頭痛視為疾病的症狀。所以治療偏頭痛的方式，就依照中醫診斷的病因與辨證來治療。外感頭痛，造成太陽、少陽、陽明…等經絡頭痛，就依外感辨證用藥，搭配太陽經頭痛用桂枝湯、少陽經頭痛用川芎茶調散、陽明經頭痛用葛根湯……各經絡頭用痛用各自適合的藥方。風寒暑濕燥火六淫、憂喜思悲恐情志、傷食、痰飲、氣滯、血虛、血瘀，各種病症都可能引發局部頭痛。所以中醫不治療「偏頭痛」這個疾病，而是治療造成局部頭痛且併發噁心、嘔吐、畏光的病症，就治癒了「偏頭痛」。
西醫雖有偏頭痛這病名，但是對於偏頭痛的病因卻不清楚，所以目前西醫的藥物雖然號稱「治療」，其實僅是減輕症狀，並非治癒偏頭痛。常用非類固醇消炎藥 (Nonsteroidal Anti-inflammatory, NSAIDs) 來止痛，用血管收縮藥來阻擋疼痛感傳至腦部，或用麻醉藥止痛。在常用藥物都無效時，才考慮使用成癮性藥物，如鴉片類藥物、可待因，來止痛。然而，西藥療法對於偏頭痛的療效可能不令人滿意，並且藥物副作用的耐受性差 [9]。急性治療和預防偏頭痛的藥物可能無療效或具有無法忍受的副作用 [10-11]。
西方醫學的藥物療法對於偏頭痛無效時，也許可以考慮非藥物療法，也就是物理治療。包含電療、光療、熱療、牽引、震波等儀器治療，以及徒手治療 (manual therapy，屬於醫療行為的醫療按摩，需依醫囑對明確指定的人體組織操作由醫囑詳細規定之動作、力量、方向，且由醫事人員執行才合法，非一般放鬆按摩)。近期的研究指出電療有望用於偏頭痛治療，且無嚴重不良反應 [12]。經皮電刺激神經顯著降低了偏頭痛患者的疼痛強度和頭痛天數 [13]。神經刺激方法不造成手術創傷，且治療偏頭痛有效 [14-15]。在完成研究的 59 名患者中，經皮電刺激神經在治療 4 週後的偏頭痛天數、疼痛強度和偏頭痛發作時間顯著減少 [16]。然而，物理治療裡的徒手治療可能比電療的效果還好。研究將患者分組比較徒手治療與電療的療效，結果顯示徒手治療組的止痛藥和非類固醇消炎藥的總消耗量顯著低於經皮電刺激神經組 [17]。並且物理治療可能只有短期的止痛，並無治療效果。隨機訪問物理治療後的患者，改善者僅 12%，因此不能假設物理治療會促進偏頭痛治療的進一步改善 [18]。一項美國研究比較按摩與物理治療對於降低偏頭痛疼痛的效果，結果顯示物理治療組僅 13% 有效，對照的按摩療法將疼痛強度降低了 71% [19]。
綜合上述分析，對於偏頭痛，西藥僅能止痛而無法治療，還要承擔難以忍受的副作用。所幸，物理治療可短期緩解疼痛。在物理治療當中，徒手治療的效果優於電療。然而，將物理治療與按摩相比，按摩的效果又比物理治療有效。按摩非醫療行為，也無侵入性與用藥。若民眾想尋求不用藥的醫療，還有針灸治療可以選擇，如圖二所示 [20]。
西方醫學的乾針治療 (dry needling) 使用的工具是針灸針 (acupuncture)，因此以下一律稱為針灸治療。雖然針灸的具體機制尚不清楚，但有證據表明針灸治療偏頭痛有效 [21-22]。回顧設計良好的針灸預防偏頭痛的大型試驗，以及針灸在對抗已證實的偏頭痛預防藥物時的有效性，針灸顯示至少與偏頭痛的常規西藥療法一樣有效 [23]。針灸至少與西藥治療一樣有效，或者可能比西藥治療更安全且更有效，副作用更少 [24-26]。高質量的證據指出，針灸可能是一種有效且安全的偏頭痛療法 [27]。調查針灸治療偏頭痛效果的最大隨機對照試驗 (Randomized Controlled Trial, RCT) 是在德國進行的，共有 960 名患者參與試驗，結果表明針灸治療能有效減少偏頭痛的天數 [28]。
總結各項科學研究證據，中醫是治療偏頭痛的首選。在缺乏中醫的地區，則建議患者採取非醫療行為的按摩，因為證據顯示按摩對偏頭痛的效果比藥物和物理治療安全無副作用、有效。
緊張型頭痛不是病而是疲勞緊繃痠痛
前面的章節分享了判斷偏頭痛的重要症狀：噁心、嘔吐、畏光。也分享了判斷叢集性頭痛的重要症狀：流淚。假如局部頭痛沒有這些併發症，那麼通常就是緊張型頭痛了。緊張型頭痛 (tension-type headache, TTH)，又稱為緊縮型頭痛、緊繃型頭痛。國際頭痛協會調查統計顯示，緊張型頭痛是最常見的頭痛形式，約佔總人口的四分之三 [8]。根據英國國家衛生服務 (National Health Service, NHS) 的說明：緊張型頭痛是最常見的頭痛類型，也是我們認為正常的日常頭痛 [29]。也就是說，緊張型頭痛不是病，而是健康人在日常生活中常見的正常生理現象。
緊張型頭痛的位置可能在前額、頭部兩側、或頭後，甚至可能連帶後頸部緊繃感。不舒服的方式，可能是悶重感、悶痛感、刺痛感或抽痛感。引起緊張型頭痛的原因都是疲勞的相關因素，例如缺乏休息、姿勢不良、生活緊張、壓力過度、噪音環境。疲勞會帶來軟組織緊繃，頭部的軟組織緊繃會帶來頭部的緊繃不適感，嚴重的疲勞就產生嚴重的緊繃痠痛。因此緊張型頭痛不是疾病，而是健康人在過度疲勞時的正常反應，也就是軟組織緊繃痠痛。
由於緊張型頭痛不是疾病，所以各種醫療行為都無法治療健康的疲勞緊繃痠痛，醫師都會建議緊張型頭痛的人要調整生活形態，別讓生活過度疲勞，要適當休息、修正良好姿勢、調適壓力、運動休閒等等。
常見的消炎止痛藥，例如布洛芬 (ibuprofen)、阿司匹林 (aspirin)、乙醯胺酚 (acetaminophen)，因為緊張型頭痛不是疾病，所以藥物治療對緊張型頭痛無效。它們在藥效作用 2 小時內的治療收益比安慰劑低 [30]。沒有足夠的證據支持藥物治療、物理治療的儀器治療、物理治療的徒手治療對緊張型頭痛的有效性 [31]。使用電療並無法改善緊張型頭痛 [32]。單獨的物理治療無助於增加緊張型頭痛的壓力疼痛閾值 [33]。無法證明物理治療的徒手治療 (manual therapy) 對緊張型頭痛的有效性 [34]。一個系統性的計畫，共納入 15 項研究，共 1131 名個體，結論指出，徒手治療對改善緊張型頭痛無效 [35]。
藥物治療與物理治療 (包含儀器治療與徒手治療) 都對緊張型頭痛無效。因為緊張型頭痛是健康人的疲勞緊繃痠痛，不是疾病，當然醫療行為無法治療健康的人。也許有人會想嘗試針灸治療。但是，針灸是醫療行為，所以也對疲勞緊繃痠痛無效。目前沒有足夠的療效證據主張緊張型頭痛使用針灸治療 [36]。比較針灸、物理治療和按摩，沒有試驗發現針灸在緊張型頭痛上的優勢 [37-38]。
緊張型頭痛的按摩處理
醫療行為都沒辦法治療健康的人，那麼日常生活當中遇到頭痛 (緊張型頭痛) 時該怎麼辦呢？其實，只要瞭解緊張型頭痛的本質是疲勞緊繃痠痛，問題就很容易解決了。疲勞怎麼辦？休息就可以了。緊繃怎麼辦？按摩就可以了。所以，只要適當休息與專業的按摩，就能解決緊張型頭痛各種不舒服問題。對於頭部的疲勞緊繃痠痛，體感按摩的按摩部位依頭痛的位置而有調整，按摩部位如圖四所示。
一項研究比較單獨物理治療與物理治療加按摩對於緊張型頭痛的效果，結果顯示單獨物理治療無效，但是物理治療加按摩有效 [39]。按摩減輕了緊張型頭痛的疼痛和頻率，以及更好的生活質量、感知的臨床感覺和運動範圍 [40]。僅通過按摩測試的所有肌肉的壓力疼痛閾值均有所改善 [41]。直接的證據表明按摩對緊張型頭痛有效 [42-43]。除了按摩，瑜珈運動也是不錯的選擇，瑜伽能改善緊張型頭痛患者的頭痛頻率、頭痛持續時間和疼痛強度 [44]。
一般生活當中的頭痛，大多是健康正常的疲勞緊繃痠痛，也就是緊張型頭痛，而不是疾病偏頭痛。如果是偏頭痛，應當找尋醫師治療。如果是緊張型頭痛，因為不是疾病而是疲勞緊繃痠痛，所以醫療行為的治療無效，尋求醫療的結果就是浪費醫療資源。對於緊張型頭痛應該建立正確觀念：按摩是最適合的處理方式，能夠安全、有效、快速地解決緊張型頭痛的不適感。
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